病歷既是臨床實踐工作的總結,又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據,是國家的寶貴財富。為此,醫護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
1、醫療:病歷既是確定診斷、進行、落實預防措施的資料,又是醫務人員診治疾病水平評估的依據,也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料醫`學教育網搜集整理。通過臨床病歷回顧,可以從中汲取經驗、教訓,改進工作,提高醫療質量。
2、教學:病歷是教學的寶貴資料,是生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀,可以使所學的醫學理論和醫療實踐密切結合起來,鞏固所學知識,開闊視野,培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫療作風。
3、科研:病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析,尋求疾病發生、發展、轉歸的客觀規律及內在聯系,研究臨床、預防措施與疾病、康復的關系,發現篩選新的醫療技術和,推動醫學不斷發展。
4、醫院管理:大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫院工作狀況、技術素質、醫療質量、管理措施、醫德醫風等醫院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛生統計的重要指標。因此,檢查病歷、分析病歷,從中發現問題、解決問題,是了解醫院工作狀態、提高醫療質量的重要手段之一,也是加強醫院管理、提高醫院管理水平的重要措施。
5、防病:通過對病歷的分類統計和分析,可以了解臨床醫務人員貫徹“**預防”原則,防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發病的發生與發展情況,為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據。
6、法律:病歷是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據。因此,病歷是有效地保護患者和醫務人員合法權益的重要文件。
醫院里面的病案室是:即病案科,該部門的工作主要是對已出院病人的病案,通過病案管理的方法進行分類、建檔,從而達到科學的管理。病案科通過病案資料傳遞醫學情報,在醫學科研及醫院決策中發揮“參謀”作用,病案資料是幫助醫務人員認識疾病、診治疾病和預防疾病的珍貴的醫學文化遺產。
(1)出生、成長及居留的地點和時間(尤其應注意疫源地和地方病流行區),受教育程度和業余愛好等。
(2)起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量,有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史,有無重大精神創傷史。
(3)從事過的職業,勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史,并應注明接觸時間和程度等。
(4)有無冶游史,是否患過下疳及淋病等。
(5)對兒童患者,除需了解出生前母親懷孕及生產過程(順產、難產)外,還要了解喂養史、生長發育史。
復印病歷用途可以根據你個人實際用途進行填寫。比如:個人農村合療醫保或者城鎮居民醫療保險或者企業職工醫療保險報銷使用,也可以是自行購買的商業疾病保險報銷使用,也可以是個人單位請假手續復印使用,反正根據實際情況填寫就行。有的醫院也對用途沒有嚴格要求。

