現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。
其內容主要包括：
（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。
（2）主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。
（3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。
（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及復發的情況。
（5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。
（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。
（7）發病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。
其內容主要包括：
（1）既往一般健康狀況。
（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。
（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及、食物和其他接觸物過敏史等 。
出院診斷證明書,是經過后已經康復的證明。診斷書,應該是一般意義的健康體檢,經過檢查后給出的確定診斷。
?一、醫學診斷證明書是?包括疾病診斷、、?出生、死亡等的證 明文?件,是重要的法律 二、?出具醫學診斷證明書的?人員應為有執業資格專業醫生或者是病人的管床大夫開具的
像死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄均屬于主觀性病歷資料。
主觀性病歷資料應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。發生醫療事故時患者有權復印或復制客觀性病歷資料，但主觀性病歷資料不能復印或復制。由于主觀性病歷資料是記錄醫務人員對患者病情、進行分析、討論的主觀意見的資料，可以反映醫務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識及其實施醫療行為的主觀動機，因此，在醫療事故技術鑒定中這部分病歷資料對于判定是否屬于醫療事故以及責任程度具有重要作用。
