病歷既是臨床實踐工作的總結,又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據,是國家的寶貴財富。為此,醫護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
1、醫療:病歷既是確定診斷、進行、落實預防措施的資料,又是醫務人員診治疾病水平評估的依據,也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料醫`學教育網搜集整理。通過臨床病歷回顧,可以從中汲取經驗、教訓,改進工作,提高醫療質量。
2、教學:病歷是教學的寶貴資料,是生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀,可以使所學的醫學理論和醫療實踐密切結合起來,鞏固所學知識,開闊視野,培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫療作風。
3、科研:病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析,尋求疾病發生、發展、轉歸的客觀規律及內在聯系,研究臨床、預防措施與疾病、康復的關系,發現篩選新的醫療技術和,推動醫學不斷發展。
4、醫院管理:大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫院工作狀況、技術素質、醫療質量、管理措施、醫德醫風等醫院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛生統計的重要指標。因此,檢查病歷、分析病歷,從中發現問題、解決問題,是了解醫院工作狀態、提高醫療質量的重要手段之一,也是加強醫院管理、提高醫院管理水平的重要措施。
5、防病:通過對病歷的分類統計和分析,可以了解臨床醫務人員貫徹“**預防”原則,防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發病的發生與發展情況,為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據。
6、法律:病歷是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據。因此,病歷是有效地保護患者和醫務人員合法權益的重要文件。
大病歷是完整病歷的通稱。大病歷一般是指臨床醫師在診療計劃中的全部記錄和總結,它反應了疾病的全過程,包括病人的發病,病情演變、轉歸和診療計劃。完整病歷是確定診斷、制定和預防措施的依據,也是臨床、教學、科學研究的真實可靠的素材,更是重要的法律依據。編寫系統而完整的病歷是醫師必須掌握的一項基本技能,臨床醫師必須努力學習,以極端負責的精神和實事求是的科學態度,進行病歷的采集和編寫。
既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況,特別是與現病有密切關系的疾病,按時間先后記錄。
其內容主要包括:
(1)既往一般健康狀況。
(2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病,發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病,診斷肯定者可用病名,但應加引號;對診斷不肯定者,簡述其癥狀。
(3)有無預防接種、外傷、手術史,以及、食物和其他接觸物過敏史等 。
復印病歷用途可以根據你個人實際用途進行填寫。比如:個人農村合療醫保或者城鎮居民醫療保險或者企業職工醫療保險報銷使用,也可以是自行購買的商業疾病保險報銷使用,也可以是個人單位請假手續復印使用,反正根據實際情況填寫就行。有的醫院也對用途沒有嚴格要求。

