住院病歷書寫內容及要求
條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫學影像檢查資料、病理資料等。
第二條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24 小時內入出院 記錄、24 小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內完 成；24 小時內入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內完成，24 小時 內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內完成。
第三條 入院記錄的要求及內容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業、入院時間、記錄時間、發病節氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。 （三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳 細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫問診，記錄目前情況。內 容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病 后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關的陽性或陰性資料等。 1．發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、
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可能的原因或誘因。 2．主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主
要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變 發展情況。
3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的 相互關系。
4．發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院 內、外接受檢查與的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷 和手術名稱需加引號（“”）以示區別。
5．發病以來一般情況：結合十問簡要記錄患者發病后的寒熱、 飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需的其他疾病情況，可在現 病史后另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一 般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、 食物或過敏史等。
（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。 1．個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、 等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接 觸史，有無冶游史。
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2．婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有 無子女等。女性患者記錄經帶胎產史，初潮年齡、行經期天數、間隔 天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。
3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病， 有無家族遺傳傾向的疾病。
（六）中醫望、聞、切診應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌 象、脈象等。
（七）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈 搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其 器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）， 直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
（八）?？魄闆r應當根據專科需要記錄專科特殊情況。 （九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其 結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所 作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 （十）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所 作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列 出可能性較大的診斷。 （十一）書寫入院記錄的醫師簽名。 第四條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多 次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主 訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中
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要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫 本次入院的現病史。
第五條 患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內入出 院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時 間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、 出院醫囑，醫師簽名等。
第六條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內入院 死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡 時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原 因、死亡診斷，醫師簽名等。
第七條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程 所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、 重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫 師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患 者及其近親屬告知的重要事項等。
中醫方藥記錄格式參照中藥飲片相關規定執行。 病程記錄的要求及內容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫 的次病程記錄，應當在患者入院 8 小時內完成。首次病程記錄的 內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。
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1．病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查 進行分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有 鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2．擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診 斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步 診治措施進行分析。診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷依據， 鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷。
3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫措施及中醫調護等。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連 續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人 員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄 時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書 寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者， 至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少 3 天記錄一次 病程記錄。 日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。 （三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、 鑒別診斷、當前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫師首次查房記錄應當于患者入院 48 小時內完成。內容包 括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分 析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
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主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包 括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房 的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情和理法方 藥的分析及診療意見等。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專 業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不 確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及 專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫 師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班 記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于 接班后 24 小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫 師簽名等。
（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師 會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包 括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前 書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后 24 小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉 出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、
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診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計 劃、醫師簽名等。
（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病 情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情 況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結 束后 6 小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救 時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救 時間應當具體到分鐘。 （九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種 診斷、性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完 成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患 者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是 否向患者說明，操作醫師簽名。 （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科 室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的 記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和 目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會
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診申請發出后 48 小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發 出后 10 分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄 內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時 間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執 行情況。
（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所 作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱 和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關 情況等。
（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手 術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及 應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術 方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職 務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患 者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在 病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般 情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行 麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉 醫師簽字并填寫日期。
（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及 處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、
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術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、 麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、 方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉 醫師簽名等。
（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經 過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后 24 小時內完成。 特殊情況下由助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁 書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、 手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
（十六）手術核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護 士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、 手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進 行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術 醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、 器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應 當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日 期
一般拿著出院小結，找醫院的主治醫生寫證明，然后去辦公室蓋章。另外需要看你是什么樣的疾病，必要的資料可以去醫院檔案室復印，因為你是住院的，資料都在病例里。
，異地就醫報銷需要辦理哪些手續
1. 各地醫院開具的出院總結、發票及用藥清單。
2、本人身份證、、單位出具的不同醫療證明(需蓋公司公章)，如非企業保險則不需;
3.當地醫院出具的轉診證明需要由主治醫師出具，然后由主治醫師主任簽字，再到醫院醫保辦辦理轉診證明。異地醫療報銷比本地醫療報銷少
10%，如果沒有當地醫院出具的轉院證明，則少報20%。帶上以上資料到當地醫保辦就可以辦理，并且當天就可以拿到錢。
第二，事故出院后醫生開了什么證明
我們需要醫院病歷、診斷證明、出院證明、出院發票、醫院拍的x光片，以及交通事故責任證明和受傷者的個人信息。交通事故傷員住院時需要保存好病歷卡，住院期間的醫療費用發票，請領取護理費用支付憑證(這一般是收款資料，沒有正式發票)，醫療費用支付清單(需要醫院蓋章)，出院總結(醫生填寫)和所有檢查項目的報告。車禍損傷出院時，注意到醫院出具以下書面證明:住院期間護士人數;2. 出院后是否需要護理;(以上兩項涉及未來護理費用的計算)出院后休息時間;(本分款涉及損失工作的后續費用的計算)需要多少后續醫療費用，例如取出內固定物;(此項目涉及后續費用的計算)出院后應加強營養。(本項目涉及后續營養費用的計算)。
農村合作醫療在外地是否有報銷
異地農村合作醫療經當地醫療保險申請批準后，可以報銷。在異地住院就醫時，需先向參保地保險提出申請，經批準后方可報銷，否則參保地不予報銷。經參保地批準后，攜同住院病歷、住院發票、費用清單、疾病診斷、出院摘要、身份證、戶口簿、合作醫療賬簿及轉帳手續到指定報銷醫院辦理醫保結算窗口報銷。
病人查詢醫院的繳費清單，持本人的身份證和就診卡到繳費處去登錄查詢即可。
在門診就診的病人繳費清單，持本人的就診卡就可以查詢，因為病人辦理就診卡時是實名制登記辦理的，辦理后充值了現金，而病人消費也是持此就診卡消費的，所以持本人的身份證和就診卡就可以查詢到就診繳費清單了
醫院里和費用相關的單據有以下幾種：1.每日清單，即住院之后每天都會收到前所產生費用的明細
2、費用總清單：即出院時，出具的所有產生的費用的明細
3、發票：無論門診還是住院，無論何種收費，都會給你一個正式的發票，也是報銷的憑證
不知道你說的是哪一種，可以自己對照看一卡
不一樣。診斷證明書：表明是診斷出來的結果（可能誤診）疾病證明書：表明的是你確實患了某種疾病開疾病診斷證明書和病例不是一個醫院，該證明書是有效的。現在醫院都實行相互承認病歷。開具病歷的醫院，要對開具的病歷負責，并承擔法律后果。如果出具虛假病歷，則要追究法律責任。
