病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫師以及護理、醫技等醫務人員實現。他們根據問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護理等醫療活動所獲得的資料，經過歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫師對病情的分析、診斷、、護理的過程，對預后的估計，以及各級醫師查房和會診的意見。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫院后由患者或陪同人陳述發病經過，醫護人員對患者進行診斷、、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實情況。因此，病歷既是病情的實際記錄，也是醫療、護理質量和學術水平的體現。
個人史：（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。（3）過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。
病歷復印制度是指衛生部和國家中醫藥管理局根據其所頒布的《醫療機構病歷管理規定》施行的醫療機構設置專門部門或者配備專職人員，具體負責為患者提供病歷進行查閱、復制及封存的制度。
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