病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫師以及護理、醫技等醫務人員實現。他們根據問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護理等醫療活動所獲得的資料，經過歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫師對病情的分析、診斷、、護理的過程，對預后的估計，以及各級醫師查房和會診的意見。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫院后由患者或陪同人陳述發病經過，醫護人員對患者進行診斷、、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實情況。因此，病歷既是病情的實際記錄，也是醫療、護理質量和學術水平的體現。
個人史：（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。（3）過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。
復制病歷的具體步驟：
（1） 申請人提出申請，提交有關證明材料，如患者本人及其代理人申請，應提供其有效身份證明及關系證明；申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件。
（2） 審核申請并提供復制。受理申請后，應當在醫務人員按規定的時限完成病歷后予以提供。醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫療服務質量監控的部門或者專職人員同志負責保管門（急）診病歷保管的部門或病區，將需要復印或者復制的病歷資料在規定時限內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。
（3） 在復印病歷的首頁及重要的病理內容上直接加蓋確認章，其他病歷可加蓋騎縫章。
