病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫師以及護理、醫技等醫務人員實現。他們根據問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護理等醫療活動所獲得的資料，經過歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫師對病情的分析、診斷、、護理的過程，對預后的估計，以及各級醫師查房和會診的意見。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫院后由患者或陪同人陳述發病經過，醫護人員對患者進行診斷、、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實情況。因此，病歷既是病情的實際記錄，也是醫療、護理質量和學術水平的體現。
系統回顧：按身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。（1）呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）消化系統：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、、腹瀉、、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、反復鼻衄、牙齦出血史等。（6）內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發和第二性征改變等。（7）神經系統：有無、眩暈、、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。
婚姻、月經及生育史：（1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡 行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。
發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專職人員保管。封存的病歷可以是復印件。
