病歷一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。（3）、地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 .
1、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。
2、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫師簽名 .
3、被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
4、門診病人需要住院檢查和時，由醫師填寫住院證。
5、門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。
6、法定傳染病應注明疫情報告情況。
病理報告是病理科醫生對從病變部位獲得的組織進行切片染色后在顯微鏡下觀察得出的結果。一般病理診斷是許多疾病如腫瘤診斷的金標準。
為了明確病變的診斷，要從患者體內取出病變組織，經過一系列的取材、固定、脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、染色等組織處理的過程，將其制成病理切片，在顯微鏡下觀察病變區域的組織和細胞形態結構的變化，也包括進一步的免疫組織化學染色、基因檢測、特殊染色等綜合分析。是對病變的肉眼觀察的描述，還有顯微鏡下的結果和診斷，可以幫助醫生明確疾病的診斷，對后續的和隨訪起到幫助。
《醫院診斷書暫行管理辦法》規定，診斷書是具有一定法律效力的醫療文書。為加強醫院管理，嚴格規范醫療、疾病診斷證明的簽發，根據我院實際情況，制定以下關于醫療、疾病診斷證明的簽發規定。 1.醫療診斷證明，包括疾病診斷、、出生、死亡等證明，是重要的法律依據。每個醫生都應該實事求是、認真、科學地做好這項工作。出具診斷證明的醫生對所做的診斷負有法律責任。在醫院注冊的醫生有權簽發醫療證明，醫生不能簽發與自身醫療無關的醫療證明，實習生和住院醫師無權簽發醫療證明。 2.醫師在出具診斷證明前必須對患者進行直接檢查，診斷證明必須客觀、，每次診斷必須有科學、客觀的診斷依據，并與病歷記錄的病情和檢查結果相一致，主要意見也應記錄在病歷中備查。如果因公共傷害、交通事故、醫療糾紛、打架斗毆等原因受傷，必須取得管理人或醫療機構的醫療證明。
請病假，一般去病房、門診、急診開具病假條。病假條開具的具體流程如下：如果您在醫院住院養病，那么您出院的時候就會有診斷證明書，里面會寫明您寫明全休或者半休幾天。蕞后您出院辦理好費用后，就能把診斷證明書帶到出入院處蓋醫院的醫療專用章，此時就完成了病假條的開具。如果您是在家休養的，那么可以要求醫生寫明休息多長時間，再去辦理后續的步驟。
