完整的住院病歷內容包括:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查(特殊)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
開具病歷單
1、根據單位請假要求,進行選擇就診醫院;
2、前往醫院門診大廳,掛對癥科室;
3、按照醫師要求完成各項對癥化驗檢查項目;
4、醫護人員進行化驗檢查報告單圖文歸納整理;
5、主治醫師閱讀文書后,為您開具請假的病歷單;
注:如就醫完成后醫師沒有主動為您開具病歷單,您可自行前往醫院門診大廳購買病歷本,并要求主治醫生為您書寫病歷單即可。
患者門診、住院病人疾病診斷證明書開具后應3日內在門診服務臺蓋章(包括門診休息一個月以上的假條)。門診病人就醫完成后需要出具疾病診斷證明的,醫師應當核實病人身份,書寫疾病診斷證明。
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